Inschrijven

We nemen momenteel nieuwe aanmeldingen aan, behalve als u behandeld werd in Tandartspraktijk Tong te Mijdrecht. We zijn overeengekomen met Tandartspraktijk Tong dat we tussenĀ  1 juli en 31 december geen klanten van elkaar overnemen.

Komt u van een andere tandartspraktijk en wilt u zich aanmelden bij onze praktijk ? U kunt dan onderstaand inschrijfformulier invullen. U wordt dan binnen 10 dagen teruggebeld voor een afspraak.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord